La Hiperplasia Prostática es un padecimiento benigno que afecta a los hombres principalmente a partir de los 50 años. Se caracteriza por síntomas relacionados con problemas para vaciar la vejiga, como frecuencia, disminución en la fuerza del chorro de la orina, goteo terminal o levantarse por la noche para orinar. Puede llegar a ocasionar infecciones urinarias, presencia de sangre en la orina e incluso insuficiencia renal. En México es una de las principales causas de consulta urológica representando un padecimiento con alto impacto tanto en la medicina pública como en la privada.
El tratamiento inicial consiste en medicamentos que tienen la finalidad de abrir el cuello de la vejiga para facilitar su vaciamiento. Estos medicamentos generalmente se tienen que tomar diario y por periodos de tiempo muy prolongados con ciertos efectos secundarios como son mareo, disminución de la presión arterial y disfunción eréctil, representando un decremento tanto en la calida de vida como en el aspecto económico.
Si el tratamiento médico no tiene los efectos deseados, o bien, no se desea continuar con él, existe la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico. Las opciones son realizar una resección transuretral de la próstata, que es un procedimiento endoscópico en el que se hacen cortes en la próstata obteniendo fragmentos que posteriormente son extraídos, una cirugía abierta o bien una Cirugía con láser.
Cirugía abierta
En la actualidad su indicación radica la mayor parte de las veces en la imposibilidad de efectuar la RTU, ya sea por el tamaño del adenoma prostático, por patología concomitante como un cálculo mediano o grande o simplemente por no contar con la tecnología para realizarla. Su frecuencia es variable por las condiciones antes expuestas; sin embargo, las cifras en hospitales desarrollados tecnológicamente deben estar en alrededor del cinco o diez por ciento y en descenso.
En este tipo de operaciones obviamente existe una apertura de la piel, aponeurosis y planos musculares. Todo es extraperitoneal. Si hay herida operatoria hay posibilidad de infección de ella, de futuras hernias, de dolor y de necesidad de una cicatrización que, todos sabemos, no se concluye firmemente hasta cuarenta a sesenta días. El retorno a la vida laboral se hace pasado el mes o antes, dependiendo del trabajo a realizar.
Las formas de extirpar la próstata por cirugía abierta son tres, pero la vía perineal está en franco desuso. En general, dependiendo de la escuela quirúrgica, se usa la vía transvesical, es decir abriendo la vejiga, o la vía retropúbica, que llega a la próstata a través de su cápsula o pared anterior. Si se comparan la incidencia de complicaciones fistulosas, el retiro de la sonda y el alta hospitalaria, la vía retropúbica sale favorecida.
En la mayoría de los casos la estadía hospitalaria es de 7 a 10 días, tiempo en que el paciente permanece con una sonda uretrovesical. Las complicaciones más frecuentes son la infección de la herida operatoria (1 a 2%) y las hematurias que requieren transfusión o instrumentalización (2 a 5%). Infrecuentemente vemos fístulas, probablemente por los mejores materiales de sutura y la condición de los pacientes. La mortalidad es cercana a cero y el resultado desde el punto del alivio sintomático es excelente. En una interpretación personal, pienso que estos mejores resultados se alcanzan porque, a raíz del tamaño de su próstata, estos pacientes son mucho más sintomáticos que aquellos que se someten a una RTU con un pequeño y poco sintomático adenoma. Así, al hacer el balance comparativo pre y postoperatorio, el paciente muy sintomático hace una mejor evaluación que aquel que se operó por sintomatología leve.
Resección transuretral
En mi opinión, la cirugía endoscópica es aún la regla de oro, a pesar de los embates de otras tecnologías. Su principal inconveniente radicaba en la dificultad de enseñarla; sin embargo, como se mencionó en párrafos anteriores, eso se resolvió con el acoplamiento de minicámaras de televisión al endoscopio.
Sus límites, en cuanto al tamaño a operar, están en directa relación a la habilidad del cirujano, y esto no por un preciosismo, sino porque el tiempo quirúrgico no debe sobrepasar los 60 a 80 minutos. De esta manera, si un cirujano reseca 1 gramo por minuto, sólo puede operar adenomas de hasta 60 gramos por esta vía. Si su habilidad o instrucción le permiten menos, debe restringirse a ello.
La gran razón para establecer un tiempo máximo de la cirugía radica en la necesidad de ejecutar el procedimiento con un asa de corte eléctrica en un medio acuoso. Si hay conducción de la electricidad, no hay corte de tejido. Por ello no puede usarse suero fisiológico. También el medio acuoso debe ser transparente y las soluciones de coloides isotónicas no lo son.
Por todas estas razones se emplea un medio hipotónico respecto del plasma. En el curso de una RTU mientras más tiempo transcurra, más posibilidades de absorción de un medio hipotónico existen. Debe recordarse que la vejiga no es indiferente al intercambio de agua y electrólitos y que en el desarrollo de una de estas operaciones pueden romperse vasos venosos con paso directo de la solución irrigante a la sangre. Ocurrido el hecho y si el volumen que pasa al intravascular es importante (un litro o más) se tiende a la hiponatremia, la que a su vez origina los síntomas del llamado Síndrome de RTU: tendencia al compromiso de conciencia, náuseas y vómitos por edema cerebral. La hemólisis de los glóbulos rojos puede comprometer la función renal.
El tratamiento de este síndrome es preventivo, resecando lo que se es capaz, infundiendo la solución irrigante a baja presión. Instalado el cuadro, debe haber una rápida y muchas veces masiva reposición de cloruro de sodio y debe recurrirse al uso de diuréticos para eliminar agua. Con alguna experiencia (se dice que sobre las cien RTU se sabe ya operar) y con criterio, esta situación no debe producirse. En nuestro hospital, que es en esencia docente, tenemos especial cuidado durante los meses de mayo y junio, cuando los residentes inician su entrenamiento. De regla, la anestesia regional porque, entre otras ventajas clásicas, nos permite observar el estado de conciencia del paciente, precaución que, aparte de otras que tomamos dentro de la sala de operaciones, nos avisa de la posibilidad de un síndrome de RTU.
Terminada la operación, el paciente va por un período corto a una sala de recuperación anestésica, y luego a su pieza donde permanece con sonda por 3 a 4 días. Retirada la sonda, el alta se lleva a cabo en 24 horas. El reintegro al trabajo se produce en lapsos variables, según el tipo de éste, en siete a catorce días.
El dolor es leve y sólo depende del uso de una sonda; el paciente se levanta a las 24 horas y su alimentación es libre desde ese momento. Las complicaciones más frecuentes son la hematuria, que sólo ocasionalmente requiere de instrumentalización o de transfusiones. A más largo plazo puede desarrollarse estenosis de meato urinario (5%) o de cuello vesical, menos frecuentemente.
Con relación a la esfera sexual, la impotencia es rara si no había fallas previas, pero la eyaculación retrógrada es bastante usual. Esto debe ser advertido, toda vez que se están operando enfermos jóvenes que quizás deseen mantener su fertilidad. La satisfacción de los pacientes operados bordea el 90%, aun cuando algunos mantienen una polaquiuria más allá de dos o tres meses, lo cual es razonable para esta operación hecha “interiormente”. Recalco este hecho, porque la ausencia de herida y cicatriz operatoria hace inconscientemente menospreciar la cirugía y resalta molestias que son menores y transitorias.
Cirugía endoscópica con láser
De gran similitud a la RTU, tiene sobre ella ventajas y desventajas. El aporte del láser radica en la posibilidad de evitar al máximo las hemorragias y con ello teóricamente reducir el tiempo de sonda y por ende la hospitalización. Las desventajas son las de ser extremadamente lento en comparación con el corte por corriente de alto voltaje que se ocupa en la RTU, por lo que se le reserva para adenomas pequeños. Permite operar enfermos de alto riesgo quirúrgico e incluso a aquellos que reciben tratamiento anticoagulante. Por razones que desconocemos, los pacientes operados con láser tienen mayor disuria y por más largo tiempo que los sometidos a RTU, lo que hace necesario un tiempo mayor o similar de sonda que la cirugía endoscópica clásica. La gran complicación en el largo plazo es, en mi opinión, la necesidad de repetir el procedimiento por insuficiente. Con este tipo de cirugía sobre la glándula prostática y con las que se describen a continuación no se obtienen muestras para biopsia.
Es posible entonces no diagnosticar un cáncer prostático. Debe recordarse que existen cánceres de la próstata con antígeno prostático específico normal. En el futuro, el progreso en las asas o puntas que entrega la energía láser podría revertir las desventajas actuales de esta interesante tecnología.
